无犯罪记录申请书

学校保卫处：
本人小明，是××学院副教授，男，出生于1954年8月9日，汉族。现因办理前往美国与女儿团聚（定居）的手续，需要证明我在华南理工大学工作期间（1980年9月至2005年1月）没有任何犯罪记录。特请求贵处予以审查，并向广东省（广州市）公证处出具无犯罪记录证明。

　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：小明
　　　　　　　　　　　　　　　　 单　位：××学院
　　　　　　　　　　　　　　　　 2005年1月9日
申请人所在单位意见： （手写）
小明老师是我院副教授，1980年9月至今在我院工作，经审核，该同志无任何刑事犯罪记录，特此证明。
　　　　　　　 ××学院（部处）书记签名（加盖公章）
　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日
保卫处审查意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日